2024年，在县委、县政府的正确领导下，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，坚持“以人民为中心”的理念，按照“拥江融入、产城融合”总体思路，坚定履行医保部门的职责使命，践行“敬业、创新、清廉、为民”核心理念，不断提升全县医疗保障水平。现将有关情况报告如下：

（一）突出抓保障，待遇水平稳中有升。一是夯实全民参保根基。2024年度我县基本医疗保险总参保人数达79.71万人，其中职工基本医疗保险参保22.96万人，城乡居民基本医疗保险参保56.75万人，职退比提升至5.82，参保结构进一步优化。健全多重保障体系，温州益康保参保37.56万人，长护险参保22.84万人。二是落实各项医保待遇。截至12月底，基本医疗保险参保人员医保待遇享受66.63万人次，生育保险待遇享受56860人次，长护险待遇享受189人，为广大人民群众看病就医提供了坚实保障。三是深化“医保纾困”行动。用好“慈善医疗救助共富基金”，稳步开展困难群众资助参保、医疗救助待遇支付、高额医疗费用化解工作，实现医保纾困3个“100%”，困难群众医疗费用综合保障率达到88.94%。

（二）突出抓服务，经办效能不断优化。一是升级“嘉康医保”服务品牌。在原有4个村（社）医保驿站的基础上，今年继续在瓯北街道五中花园小区、南城街道明珠花园小区2个小区分别设置“医保服务点”，通过“窗口+线上+网格”模式，进一步延伸经办服务触角，推进“党建+医保”双轮驱动，相关经验做法被国家发改委《改革内参》、省医保简报刊登。二是提升政务服务能力水平。加强业务培训指导，实现22个乡镇（街道）政务服务大厅医保公共服务事项“全省通办”，线上公共服务好评率达99.9%，优化异地就医工作流程；完成23家基层定点医疗机构刷脸支付全覆盖，进一步提升群众就医结算便捷度。三是推动“高效办成一件事”。实现县内设产科定点医疗机构业务出生“一件事”全覆盖，累计办理业务近867起，通过院端联网结算实现生育津贴无感支付2375笔，占比54.99%，排名全市前列。

（三）突出抓改革，政策协同更加有效。一是落实药品耗材集中采购。今年共执行12批次药品集中采购，集采任务完成率100%，预计减轻群众医药负担9269.13万元。有效缓解医疗机构资金周转困难。推进住院DRG改革提质增效，开展DRG病案质量管理专项督查指导和交叉评审，深化医药价格改革治理，努力控制医疗费用不合理增长。二是盘活历年账户资金。第一时间落实上级部署，支持职工医保参保人员用个人历年账户为直系亲属居民医保缴费，支持历年账户家庭共济范围从直系亲属向近亲属延伸。三是推进医保信息化建设。在定点医药机构广泛推动药品追溯码应用，确保群众买到放心药。配合做好医保宣传码和“12393”数智咨询服务平台建设，完善医保宣传阵地。

（四）突出抓监管，基金安全守护有力。一是加大基金监管力度。集中开展了综合巡查体检和上级下达疑点数据核查，落实“双随机、一公开”检查及打击欺诈骗保“百日行动”，已经对县内12家定点医疗机构、21家定点零售药店进行检查和比对，共发现违法违规问题264个，依法依规妥善处置。二是加强结报审核把关。严把智能审核关，将费用审核、现场检查、数据分析等环节密切衔接，对超量开药、过度诊疗等违法违规行为重点审核，进一步规范定点医药机构诊疗行为。三是拓宽基金监管渠道。建立医保社会监督员制度，聘任人大代表、政协委员、机关干部、媒体记者等10人，拓展医保监管朋友圈。

二、2025年工作思路

下一步，县医保局将继续锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，聚焦“强党建、重监管、惠民生、优服务、推改革”，坚持以人民为中心，大力推进医保改革，赋能医药机构高质量发展，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

（一）聚焦强党建，持续激发党建引领活力。始终以党的政治建设为统领，深入学习党的最新理论成果，确保全体干部在思想上、行动上与党中央保持高度一致。持续擦亮“嘉康医保”党建联建品牌，深入推进“医银合作”“医医合作”，打造一批农商行基层网点“医保服务专区”，设立5个两定机构“医保综合服务台”，不断完善医保经办网络。开展党建联建和政策宣讲等活动，融合“医保+X”多场景业务，拓展医保服务功能，推动党建引领医保业务工作走深走实。

（二）聚焦重监管，持续加强基金使用效能。持续推动医药价格改革治理，加速落地药品追溯码民生实事项目，邀请“医保社会监督员”开展专项督导，不断规范医药价格秩序。加大医保基金监管力度，健全与检察院、卫健、市监等部门联动和行刑衔接机制，开展第二批定点医药机构综合巡查工作和全覆盖检查工作，落实自查自纠和智能审核，实现基金安全高效使用。

（三）聚焦惠民生，持续擦亮医保共富底色。持续推进全民参保，力争全县基本医保参保人数达到82.2万人。深入实施“医保纾困”行动，完善重特大疾病医疗保险和救助制度，提升困难群众综合保障率。稳妥有序推进职工医保门诊共济改革，落实职工医保个账资金跨省共济使用。推动长期护理保险和商业补充保险提质扩面，不断健全多层次医疗保障体系。

（四）聚焦优服务，持续提升管理服务水平。扎实推进医保领域“高效办成一件事”12项重点事项，继续深化“异地就医直接结算”“生育津贴无感办”，依托智慧医保信息系统和县乡村三级医保服务网络，推动“线下+线上+自助”全天候办理服务，努力打造“15分钟医保服务圈”。

（五）聚焦推改革，持续促进三医联动发展。稳步推进DRG2.0版分组方案高水平落地，健全中医药激励机制，认真落实药品耗材集中带量采购，积极引导县内26家公立医院和2家民营医院优先使用中选产品，完善特例单议机制和基金预付等制度，赋能医药机构健康发展。