2022年，永嘉县医疗保障局在省市医保部门的指导下，在县委县政府的领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，切实减轻参保群众特别是困难群体的就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将2022年度工作情况和2023年度工作思路总结如下：

一、2022年度工作情况

（一）深化重点领域改革，保障水平显著提升

一是基本实现全民医保。2022年，我县户籍参保人数共计810112人，其中职工医保208421人，城乡医保601691人，参保率达99.45%。1-12月，我县医保基金收入共计23.81亿元，其中职工医保基金收入14.03亿元，城乡医保基金收入9.78亿元；支出共计19.70亿元，其中职工医保支出9.23亿元，城乡医保支出10.47亿元。

二是平稳上线“智慧医保”。全力配合省市，完成全县定点医药机构接口改造验收、医保业务经办测试、本地化医保政策调整落实、历史数据清洗迁移等工作。并通过落实本地医院门诊“自动报”、异地就医“窗口报”和参保登记“先受理”等举措，做好停机切换间服务保障，实现系统“无感切换”，推动我县医保信息化迈上标准化、集约化、一体化的新台阶。

三是持续深化“三医联动”。全面协助市局推进医保支付方式改革，完成2021年住院费用DRGs点数付费清算工作，职工和城乡医保共节余留用基金1700万元。根据2021年度清算结果，结合我县历年医保支出实际，通过数据统计、分析、预测，多次会同财政、卫健、人社等部门与医共体开展商谈，确定2022年度职工医保基金增长率为3.5%、城乡医保基金增长率为6.5%。认真落实省集采任务，按时完成集采产品的约定采购量确认、协调全县医疗机构签订购销协议等工作，实现药品、耗材协议签订率、采购量完成率、中选产品按时结算率三个100%。

（二）聚焦增进民生福祉，惠民政策有效落实

一是制度体系持续完善。在基本医保、大病保险、医疗救助三重保障基础上，继续打造更加完善的医疗保障体系。积极落实“浙里医保·温州益康保”参保工作，通过全力攻坚，2022年度参保人数达254504人，参保率31.13%，同比增长近一倍。2021年总赔付3550.27万元，赔付涉及2800多人，赔付率135.57%，单人赔付最高金额60.29万元。全力推进长期护理保险工作，2022年度长护险参保人数达20.18万人，完成省下达任务数的126.13%。组建61名评估人员和21名评定专家库，于2022年6月27日受理全市扩面以来县域首例长期护理报销“长护险”申请，并于7月5日完成县域首次上门评估工作。率先实施“两慢病”免费用药。在全市率先试点“两慢病”患者免费用药机制，确保“两慢病”参保患者治疗有保障。县财政补助资金90万元，全县8.7万高血压患者、2.5万糖尿病患者享受待遇，得到群众广泛好评。

二是共同富裕稳步推进。继续完善“因病致贫返贫”云防护系统功能，推动跨部门、多层次信息共享，及时精准识别救助对象，科学确定医疗救助范围。实现困难群众各项保障政策应享尽享、应救尽救。2022年，累计住院救助1.50万人次，救助资金3101万元；门诊救助40.78万人次，救助资金2374万元。完成2021年度64名困难群众的高额医疗费用化解工作，医保部分共支付64.93万元。

三是“浙有善育”有效落实。优化线上线下一体化公共服务，持续深化新生儿“出生一件事”改革，完善新生儿医疗费用直接结算和生育津贴一站办结。拓宽线上线下申报渠道。参保人员可通过“浙里办APP”或浙江政务服务网等线上途径进行申报。线下可就近到属地医保经办窗口申报。实现一次性发放到位和符合条件无感补发的核拨方式，办理生育津贴发放3059.56万元，并补发834人次，补发金额672.71万元。

（三）优化经办便民举措，医保服务触手可及

一是标准统一“规范化”。推进经办服务示范点建设，将瓯北、桥头、岩坦等基层医保服务窗口作为首批经办服务市级示范点创建对象，配齐医保窗口标识，统一全县医保窗口工作人员岗位公示牌，下沉20个医保服务事项，统一政务服务事项清单、办事指南、经办服务规程，出台医疗保障适老服务措施，努力打造基层医保服务样板窗口。

二是服务下沉“便民化”。积极推进医保业务下沉，联合县政务服务中心，出台《永嘉县关于推进全市医保服务便利化改革的工作方案》，按照“乡镇有形、村社有人”的要求，全县22个乡镇（街道）医保服务窗口实现全覆盖，541个村社中设立固定办事窗口81个，确定医保代办员460个。同时，充分发挥农商行基层网点、红色驿站、定点医药机构的服务作用，努力让群众对医保服务有感。全年基层窗口办件量达7万余件，打造“15分钟医保服务圈”。

三是数字赋能“智慧化”。建立医保热线“智能语音导航系统”，通过医保常见问题分级分类导航，减少人工热线工作量，提高群众自助办理率。开通“永嘉医保”微信公众号客服服务，第一时间答复和解决参保群众办事需求。大力推进医保电子凭证应用工作，出动人员160人次对全县165家定点医药机构进行持续2个月的随机抽查，每周通报结算率排名，对落后医药机构开展约谈。8月以来，我县医保电子凭证平均结算率51%以上，排名跃升至全市前5名。

（四）筑牢基金监管防线，基金监管有力有序

一是加强基金监督管理。根据省医保局统一安排部署，完成基金绩效评价工作。2021年度基金评价取得良好成绩，其中职工医保排名全省第27名，全市第1名；城乡医保排名全省第44名，全市第4名。加强业务培训，推进医保稽核任务队伍专业化、规范化、职业化，两定医药机构违法违规发生率逐年下降，医疗费用增幅控制在10%以内。

二是打击欺诈骗保行为。日常开展两定医药机构巡查，重点对公立医院和民营综合性医院开展现场检查，未发现诱导住院和虚假住院等违法情况。加大违法违规行为查处力度，结合省局飞行检查结果、大数据分析、专项检查、双随机一公开等，今年已累计检查定点医药机构105家，已处理27家次，正在处理2家次。共暂停定点零售药店服务协议4家，督促定点医药机构整改问题50余个，移交公安部门欺诈骗保案件3起。

三是开展基金安全宣传。根据疫情防控形势，通过“线上线下”全方位齐推进的方式，开展以“织密基金监管网，共筑医保防护线”为主题的基金宣传月活动，分发宣传折页8000余份，张贴海报600余张，设置6处大型广告牌，推送微信朋友圈宣传标语20万次，医保知识问答3700余人，创作《医保好 爱医保》方言快板，获得全市医保短视频公益大赛三等奖。另外，还与县融媒体中心进行战略合作，开设“永嘉医保”微信公众号，在县融媒体平台推出“医保百问”专栏，营造全民参与、自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

二、2023年工作思路

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，永嘉县医疗保障局将坚持“以人民为中心”的发展理念，聚焦民生需求，坚持政策落实抓创新、基金监管抓实效，不断推进医保服务提质增效，奋力谱写医疗保障高质量发展新篇章。

（一）坚持以党的建设为引领，筑牢坚强有力的战斗堡垒。夯实基层党建基础，着力强化党组织思想、组织、作风和制度建设。坚持以工作抓手为载体，运用新发展思维理念，结合医保行业优势积极创建专项工作示范点，推动自身党建工作取得新突破。坚持以廉政风险防控为重点，按照全面从严治党新要求，梳理完善并动态调整岗位廉政风险点。优化队伍建设，通过技能培训、业务研讨、轮岗锻炼、项目式学习来提高干部队伍的综合素养，营造干事创业的良好氛围。

（二）坚持以改革创新为动力，打造高效便捷的公共服务。持续巩固三级经办网格工作成果，健全完善多方联动的沟通协调机制，持续梳理规范经办标准和事项清单，量身定制“靶向式”业务专题培训，定期开展“跟班学习”，针对性解决窗口人员工作中遇到的“本领恐慌”。探索建立以提升服务质量为导向的激励约束机制，促进窗口经办服务提质增效。

（三）坚持以群众需求为导向，建设多层次医疗保障体系。

积极履行医疗保障疫情防控职责，全面落实新冠门诊费用及疫苗费用结算、支付工作。持续推广电子凭证的推广使用和线上移动支付，落实异地就医门诊医疗费用直接结算服务；充分发挥医疗救助兜底保障作用，全面落实资助救助对象参保缴费政策；提早谋划和积极探索益康保参保工作，提高参保率防范化解因病致贫因病返贫问题，切实减轻群众高额医疗负担，持续推进长护险提质扩面，落实长护险基金筹集和上解工作。

（四）坚持以精准打击为手段，筑牢医保基金的安全防线。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，实现各类监督检查任务现场全覆盖，建立线索督办和查处反馈机制，提高医保基金的安全使用效益。加强与公安、卫健、市场监管部门信息共享及协同管理，加大跨部门联合检查力度，加强行刑衔接，形成监督合力。加强执法流程培训和情景模拟演练，建立执法记录管理机制，做到执法全过程留痕和可回溯管理，规范执法行为。

（五）坚持以管理协同为着力点，全面深化药品、医用耗材采购改革。加强医用耗材招标、采购数据监管，按照“应采尽采、及时补录”原则，督导医疗机构完成各批次药品和医用耗材带量采购任务，指导医疗机构合理掌握采购量加强预算执行管理，落实医用耗材招标、采购数据全流程监管。