申请人姓名

性别

是否低保户

身份证号

联系电话

家庭主要经济来源

家庭人口总数

人

其中：在法定劳动年龄内的人数

人

户籍所在地

乡（镇）社区（居委会、村）

家庭地址

家庭成员情况

姓名

与申请人关系

性别

出生年月

文化程度或技能等级

有否劳动能力

求职（ 或培训）意向

家庭经济来源

家庭人均月收入

认定困难失业人员类别

□男50周岁（含50周岁）以上、女40周岁（含40周岁）以上；□夫妻双方均失业；□抚养未成年子女单亲家庭；□正在享受民政部门“低保”或“低保边缘户”待遇的；□其供养的直属亲属患有重大疾病的；□其它困难（请说明）：

本人承诺：愿意接受就业或培训推荐。本人签名：

所在社区调查及公示结果:调查人:年月日

所在乡镇核实意见:审核人:（盖章）年月日

县就业管理服务处认定意见:认定人:（盖章）年月日

县人事劳动保障局审批意见：审批人：（盖章）年月日