2023年，永嘉县医疗保障局在省市医保部门的指导下，在县委县政府的领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定履行医保部门的职责使命，深入践行“敬业、创新、清廉、为民”的核心理念,不断提升医疗保障服务水平，推动我县医保工作新发展。现将2023年度工作情况和2024年度工作思路总结如下：

一、2023年度工作情况

（一）凸显医保民生属性，携手扛起共富职责

一是全面做实多重保障体系。建立起以基本医保为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，商业健康保险、慈善救助等为补充的“共富型”多层次医疗保障体系。基本医保参保率始终维持在99%以上；困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率和高额医疗费用化解率实现三个100%。截至2023年9月底，全县医保基金收入16.17亿元，支出15.03亿元。全县职工参保人数21.81万人，城乡居民医疗保险参保人数582873人。益康保参保率达54.7%。

二是严守因病致贫返贫底线。截至2023年9月底，共资助参保25879人、资助金额达1346万元，医疗救助39.57万人次、金额4914万元，困难群众医疗费用综合保障率达到88.45%。完成高额医疗费用化解37人，医保化解51.37万元。慈善医疗救助共富基金共救助1100名困难对象，支出255.47万元，有效防范因病致贫返贫。

三是推进长期护理保险提质增效。积极响应《温州市长期护理保险2022年扩面提质实施方案》，勇当温州市长期护理保险扩面提质排头兵，率全市之先全面开展政策培训、宣传、申请受理、评估等工作，创新推出“搭车办理”便民服务。建立长护险稽查小组，规范服务行为。截至10月底，我县长护险参保人数21.7万人，超额完成省下达任务数。有1家养老机构和4家护理机构纳入长护险定点管理，共受理247人长护险申请，通过评估达到重度失能等级196人，其中重度一级89人，重度二级56人，重度三级51人。

（二）便民服务迭代升级，实现资源优质共享

一是打造“嘉康医保”特色服务品牌。构建“1+N”党建联建模式，整合医保、乡镇（街道）、村（社区）、定点医药机构等力量资源，在村社党群服务中心建立集“学习培训、宣传咨询、经办服务”为一体的“嘉康医保”驿站，配置最新医保自助受理终端，安排专人窗口坐班，实现12个事项“就近办”，高频事项“全市通办”，辐射周边群众2.1万余人，构建群众家门口的“医保15分钟服务圈”。成立“嘉康医保”党员志愿服务队，积极开展“医保大讲堂”、医保服务、健康义诊、送医送药等志愿服务6次，惠及群众1200余人，切实为群众排忧解难。

二是优化医疗保障三级经办服务网。推进医保服务规范化、标准化、便捷化建设，进一步夯实县乡村三级医保经办体系，实现22个乡镇（街道）有窗口，541个村社有代办员，让基层群众享受就近医保办事体验。积极宣传推广“浙里医保”，开展企业“医保网厅”培训，做到23个医保政务服务事项100%“全程网办”，涉企事项“线上通办”；推进异地就医结算工作，推动高频医保事项“全城通办”。全面实现医保公共服务事项“全市通办”，其中16个“一窗通办”事项、7个“一窗受理”事项、7个“一地办理”事项，在我县医保经办点均可办理。同时，推进桥头、岩坦2个市级基层示范点建设。坚持数字赋能，在“永嘉医保”微信公众号上增设智能问答专区对高频事项提供高效服务。

三是高质量完成省市重点任务指标。认真落实省市共同富裕、民生实事、“七优享”、健康浙江、条线考核项目等工作任务，目前已完成跨省门诊慢特病直接结算36家医院（含门诊部），开通率100%；异地就医住院直接结算率71.37%，基本医疗保险政策范围内住院报销比例职工达88.64%、城乡居民达70.57%。截至2023年10月，全县跨省异地就医住院直接结算6467人次，直接结算率达76.29%。

（三）医保支付科学精细，实现群众有得有感

一是推进口腔种植医疗服务普惠可及。第一时间公开实施方案和倡议书，确定县人民医院、瓯北城市新区医院、永嘉瓯江口腔医院、永嘉贝尔口腔门诊部、永嘉景业济德口腔门诊部等5家医疗机构参与集采，共上报年度采购量185颗。联合县人大社建工委、县政协提案委、驻县卫健局纪检监察组、县市监局，对全县5家参与口腔种植集中带量采购的医疗机构，开展口腔种植专项治理落实情况督导。目前县内公立医疗机构单颗种植牙总费用已控制在7000元以内，口腔种植服务正式告别“万元”时代。专项治理以来，共惠及群众138余人次，直接减轻群众就医负担68余万元。

二是推进住院DRG改革提质增效。重点关注2022年DRG亏损较大和新纳入DRG结算的医疗机构，多次开展DRG病案质量管理专项督查指导，进一步提高病案质量管理，推动医院医保工作高质量发展。完成2022年度病案交叉检查、15日返住反馈、特殊病例申报、疑难重症除外支付申报、基金支出数据提取、核对等工作，生成年度清算阶段性模拟拨付数据。出台《永嘉县2022年DRG清算拨付方案》，完成2022年度清算拨付，职工医保基金结余留用2100万元，城乡医保基金超支分担1780万元。

三是落实县域医用药品、耗材集中采购。今年以来，稳步推进药品和医用耗材集采工作，落实集中带量采购全流程监管机制和多维度监测工作，推动国家、省、省际联盟等23批次药品耗材集采改革任务高质效落地。截至目前，我县落实集采药品17批次，医用耗材15批次，346种国谈药品纳入双通道管理，实现公立医疗机构药品、耗材线上采购率达100%、采购协议签订率达100%、采购完成率达100%，降低全县群众医疗负担达1.5亿多元。

（四）基金安全防线巩固，基金监管有力有序

一是规范两定机构管理。制定《2023年度永嘉县定点医药机构专项检查工作实施方案》，成立2个专项检查小组，完成全县173家定点医药机构全覆盖检查工作，对27家定点零售药店给予单停、双停、限期整改等协议处罚，推进定点医疗机构自查自纠工作，退回医保基金42.44万元，日常审核剔除违规费用27.55万元。

二是打击欺诈骗保行为。完善基金分析预警机制，围绕医保基金收支情况，建立健全“月比对、季分析、半年评估、年度评价通报”分析机制，通过数据比对，客观反映年度医保基金运行态势，编制医保基金运行分析报告。利用分析比对结果，有针对性开展专项检查、重点抽查、跟踪调查、定期复查，全面提升风险防控和治理能力。2023年以来，共开展“双随机、一公开”检查11次，查处并做出行政处罚2起，移送公安5起，追回医保基金30.96万元。与县检察院联合开展数据核查5起，处理死亡人员刷卡记录464条，退回医保基金2.5万元。

三是开展基金安全宣传。2023年4月，通过“线上线下”全方位齐推进的方式，在全县范围内开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的基金监管宣传月活动，通过微信朋友圈推广“医保基金监管有奖问答”活动，参与人数达1.5万；创新制作医保宣传视频彩铃，覆盖全局工作人员及咨询热线50余个，变“被动”接听为“主动”宣传。配合市医保局制作的《咱们的医保“幸福解”》微党课，获得全省比赛一等奖。

（五）行风建设优中求进，争创清廉担当机关

一是加强理论武装。用好理论学习中心组、青年理论学习小组、“三会一课”、主题党日等学习形式，打造夜学学习平台，每月开展“医保讲坛”“红色学堂”“清风学苑”等夜学活动。积极开展主题教育，组织全体党员干部深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要论述精神，推动学习教育常态化、长效化。赴后九降村开展“感悟两个分量，助力双融争先”主题党日活动。

二是完善考评机制。聚焦行风建设，强化干部考核激励机制，针对正式干部职工制定《争先创优激励办法》，评选“每月之星”“先进科室”；针对临聘人员实施《绩效激励方案》，倒逼全体人员创群众满意业绩，促使医保干部敢于担当、主动作为，履职尽责、真抓实干，树立医保部门高效便民服务的良好形象，为人民群众提供更好的医疗保障服务。

三是坚持固廉养廉。制定《关于更高水平推进清廉医保建设的实施方案》，从严落实“五张责任清单”和“八项任务书”，局党组每半年召开一次党风廉政建设专题会，分析研判全面从严治党和岗位廉政情况。逐级签订《党风廉政责任书》，制定《党风廉政风险点及防控措施》，深入排查科室相关廉政风险点80余个。拓展机关廉洁文化资源，精心布置机关廉洁文化长廊，推进机关廉政文化阵地建设。组织党员干部参加“感悟两个分量、助力双融争先”主题党日、“永清苑”现场警示教育、全市医保系统“清廉时评300秒”宣讲等活动，厚植“清廉医保”文化底蕴。

二、2024年工作思路

2024年是全面贯彻落实党的二十大精神的承前启后之年，永嘉县医疗保障局将坚持“以人民为中心”的发展理念，聚焦民生需求，坚持政策落实抓创新、基金监管抓实效，不断推进医保服务提质增效，奋力谱写医疗保障高质量发展新篇章。

（一）聚焦党建引领，推进“三强两创”。对标“强党建、强执行、强作风、创满意医保、创清廉医保”的工作要求，夯实基层党建基础，着力强化党组织思想、组织、作风和制度建设。持续擦亮“嘉康医保”品牌，推动党建引领医保业务工作走深走实。坚持以工作抓手为载体，运用新发展思维理念，结合医保行业优势积极创建专项工作示范点，推动自身党建工作取得新突破。用好“最美医保”系列评选，着力掀起比拼大热潮，激扬干部精气神，为续写创新史走好共富路贡献医保力量。

（二）聚焦改革创新，打造公平医保。加强医用耗材招标、采购数据监管，按照“应采尽采、及时补录”原则，督导医疗机构完成各批次药品和医用耗材带量采购任务，指导医疗机构合理掌握采购量加强预算执行管理，落实医用耗材招标、采购数据全流程监管。积极稳妥推进总额预算下门诊APG改革，实现年度具备模拟拨付条件，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的“门诊-住院”改革闭环。同时，积极开展门诊按人头付费试点工作。

（三）聚焦服务提升，完善经办体系。推进高频事项线上线下全省通办向基层网点延伸，继续推进医保电子凭证结算工作，提高医保电子凭证相关应用场景。充分发挥医疗救助兜底保障作用，全面落实资助救助对象参保缴费政策；推进医疗保障全民参保工作，不断提高参保率，切实减轻群众高额医疗负担。持续推进长护险提质扩面，落实长护险基金筹集和上解工作。

（四）聚焦常态监管，守护基金安全。持续深化与公安、检察院、卫健、市监等部门的协调联动，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报，探索联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制。涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。持续开展打击欺诈骗保宣传，加强基金监管法律法规和政策措施的宣传教育。进一步规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，落实举报奖励措施，激发全民参与医保基金监管的积极性。加强典型案例曝光，强化警示震慑。