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索引号 001008003014181/2022-286508 主题分类 医保
组配分类 计划总结 发布机构 县医保局
成文日期 2022-01-28 公开方式 主动公开
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永嘉县医疗保障局2021年工作总结与2022年工作计划


2021年以来,永嘉县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下,认真对照县委十三届十次全会和县委、县政府年初确定的目标任务,以市级统筹工作为核心,求真务实,勇于创新,平稳推进各项工作,为打造共同富裕示范区贡献永嘉医保力量。现将年度重点工作开展情况总结如下:

一、重点工作开展情况

(一)制度体系不断健全,打造“公平医保”

始终按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”原则,全面落实基本医疗市级统筹,严格落实国家待遇清单制度,进一步完善多层次医疗保障体系,努力做到政策的纵向统一,提升医疗保障水平。一是压实制度保障。自医保市级统筹工作启动以来,我局配合市医保局推进《温州市全民医保办法》修订,全面梳理我县医保事项,按照参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管“六统一”的原则,于今年1月完成了医保系统市级应用集中,实现医保政策纵向统一。二是落实精准扶贫。全年共资助困难群众参保29910人次,困难群众资助参保率达到100%;实现省域内医疗救助“一站式”结算全覆盖,共计支付医疗救助资金5120.08万元,医疗救助政策落实率达到100%。三是完善协议管理。结合我县实际,严格落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》有关规定,规范两定机构准入和退出机制,通过加强考核和信用体系建设,促进两定机构行业自律和诊疗规范。

(二)待遇水平逐步提高,打造“舒心医保”

着力于建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,努力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。一是探索建立多层次保险体系。2021年,我局逐步建立起以基本医保为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,商业保险为补充的多层次医疗保障体系。并通过加强政策宣传,强化服务引导,我县医保参保率始终保持在99%以上。二是不断提高待遇保障水平。以市级统筹为契机,提高门诊、住院报销比例,实现我县参保人员在县外市内、市外医院住院报销比例与市区同步,扩大门诊刷卡范围,打破原有门诊刷卡壁垒,实现我县参保人员在全市范围内自由刷卡。严格落实国家医疗保障待遇清单,降低大病起付线,提高慢病、特病报销比例,切实减轻群众就医负担。全面落实药品带量采购,降低医疗费用,提高综合保障率。三是潜心构建医疗救助兜底机制。率先在全市建立医疗救助一站式结算,既方便了困难群众看病就医,又缓解了垫付医疗费用的压力。实现资助参保率、政策落实率“两个100%”,有效缓解因病返贫。另外,在大病保险待遇提升的基础上,继续提高医疗救助待遇。在政策倾斜与精准救助下,我县困难群众综合保障率达85.62%,在2020年度“26县”考核比拼中位列全省第一。

(三)数字化改革赋能共富,打造“智慧医保”

以全省数字化改革为契机,将数字化技术、数字化思维、数字化认知融入智慧医保建设全过程,不断提高提高医保经办管理服务水平,相关数字化改革经验在省委《浙江信息》刊发。一是打通便民服务最后一公里。在行政审批服务大厅、瓯北街道便民服务中心分设了2个医保分中心、5个医保经办窗口,极大地方便了沿江群众办理医保业务。并借今年乡镇换届和省医保条例实施之机,在22个镇街便民服务中心开设医保服务窗口,在12个设有社保基层站所的中心镇街增加18名医保专员,与社保同步办理参保征缴业务。另外,利用我县农商行布点多、区域分布广等特点,持续开展“医银合作”,将零报收件、城乡参保登记等下放全县21个村社级农商行网点,进一步完善我县医保经办服务网络。二是建立“因病致贫返贫”云防护系统。我局充分利用医保数据,依托“浙政钉”和“永嘉县大数据综合数据管理”平台,结合民政、农办、残联、红会、慈善、乡镇街道等涉农部门,创新建立全省首个“因病致贫返贫云防护”系统,对可能因病致贫返贫的人员实施动态监测、精准帮扶,实现“整体智治”,推进扶贫工作关口前移。当前已建有同户人员库46068人,共推送高额医疗费用预警数据10089条,其中困难人员家庭成员等重点监护对象36人次,成功预警16人及时纳入低保低边,累计享受医疗救助45440.19元,三是开通智能客服电话。为解决医保热线人工服务能力有限问题,我局委托移动公司开发智能客服电话系统,“一对一”指导参保群众完成医保业务线上办理。目前已上线家庭共济、个账查询、参保登记等8项业务自助查询功能,支持多人同时在线咨询,“7x24小时”全天候服务,拉长医保服务时限。自10月20日开通以来,已发送短信1.6万余条。

(四)基金效率稳步提升,打造“绩效医保”

强化改革赋能,加强医疗保障基金管理,提高基金使用效率,推进医保治理创新。一是推进医保支付方式改革。建立总额预算下医保基金“结余留用、超支分担”机制,完成城乡医保DRGs点值测算,出台并上报《永嘉县2020年城乡居民住院医保基金年度清算拨付方案》,完成2020年度城乡医保DRGs决算、清算工作。建立医保经办机构和医疗机构谈判协商机制,联合县卫健局、县财政局,同县域内人民医院、中医院医共体开展多轮谈判并完成总额控费额度的签约工作,确保年度基金增长率控制在5%以内,有效防止过度医疗,进一步提高医保基金的使用效率。二是抓好落实国家药品集中采购政策。全面落实国家、省组织的药品、高值医用耗材集中带量采购任务,实现药品采购合同签订率达100%,药械平台采购率达100%。督促各医疗机构及时支付集采药品费用,确保使用、确保回款,及时支付率达100%,同时计算并落实国家药品集中采购约定采购金额30%的医保基金预付款,向县域医共体及康宁、利民医院支付医保基金预付款399.3万元,抓好落实国家药品集中采购每一项政策。鼓励民营定点医疗机构和定点零售药店自愿进入平台采购并执行零差率销售。三是重拳打击欺诈骗保。2021年,我局引进计算机专业、审计专业两名人才用于充实基金监管力量,并借助飞行检查、巡察与审计之机,对全县医保基金进行了一次“大体检”,制定印发《永嘉县医保报销审核暂行办法》,从数据分析、日常巡查、专项检查、准入评估等方面着手,重拳打击各种恶意欺诈骗取医疗保障基金的不法行为。全年共立案查处骗保案件10起,目前结案7起,移送公安3起,取消医保定点服务协议1家,做出行政处罚1.54万元,稽查稽核追回违规金额104.51万元。在精准打击与高效监管下,我县2021年基金实结余充足,职工基金当期结余6.67亿元,城乡基金当期结余0.39亿元。

三、2022年工作思路

下一步,我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,以打造“共同富裕”示范区为目标,以推动高质量医疗保障体系建设为主题,不断推动永嘉医保治理体系和治理能力现代化,切实提高人民群众的获得感和幸福感。

(一)做好参保扩面,确保应保尽保。落实全民参保计划和依法参保要求,加强人员信息比对和共享,核实断保、停保人员情况,精准锁定未参保人群,形成本地区全民参保计划库。着眼保基本、全覆盖,有针对性加强重点人群特别是困难人群的参保缴费服务,改进参保薄弱环节服务。

(二)健全监管体系,维护基金安全。加强医保基金监管能力建设,健全医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金安全监管机制。健全基金监管行政执法体系,加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任,坚决打击欺诈骗保和危害群众利益的行为。

(三)加强能力建设,提高服务水平。加强医疗保障体系作风建设,建立医疗保障公共服务绩效评估体系。加强医保经办能力建设,大力推进服务下沉,强化乡镇经办机构服务窗口建设,在全县22个乡镇(街道)配备医保自助服务机,建立村(社区)医保工作站。继续优化医疗保障公共服务,实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。

(四)巩固脱贫攻坚成果,助力共同富裕。落实防范和化解因病致贫返贫长效机制,通过基本医保、大病保险、医疗救助梯次增强保障效能。继续完善“因病致贫返贫”云防护系统功能,推动跨部门、多层次信息共享,及时精准识别救助对象,科学确定医疗救助范围。

(五)推进数字医保建设,优化公共服务。突出“最多跑一次”改革的引领和政府数字化转型的支撑作用,强化数字支撑,坚持集约共享、安全开放,加大人工智能和大数据分析的技术应用,实现医保服务管理高效便捷、精密智控。运用大数据等技术,服务参保人个性化需求,拓展医保数据开放应用,赋能医保治理能力。



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